「入浴前血圧が165/70、〇〇看護師に報告し、本日は湯船にはつからずにシャワー浴で済ませるよう指示あり。5分程度シャワーにて温まる。入浴後、気分は悪くないですかと問うと、「大丈夫、いつもと変わりないです」と答えられる」, 「夕食時、お味噌汁でむせあり。1分ほどむせられたので背中をさすり対応する。その後はむせはなくなったと言われるも、食欲が無くなったとのこと。主食5割副食3割で食事を終了される」, 「夕食後、エレベーター前に行き、ボタンを押しながら『家に帰りたい』『ここを開けてくれ』と興奮される。今日はもう遅くなったし、部屋を用意しているので泊まって行ってください、と声かけすると『じゃあそうする』と自室に戻って行かれる」, 「19時10分、本人より、頭が痛いと訴えあり。血圧測定し、124/66、体温36,3分。顔色いつもと変わりなし。発語問題なくしっかりとしている。吐き気なし。咳や鼻水なし。手足の動きもいつもと変わらず。夕食もいつもどおり全量摂取されていた。前頭部がずきずきするとのこと。頓服の痛み止めを飲むかお聞きすると、『寝ているとましなので我慢します』と言われ、服用せず。その後20時半に訪室し様子を伺うと『だいぶ痛みがなくなりました』と話される」, 「昼食時食堂に来られないため訪室、ベッドの右側で四つんばいになっておられ、『転んで起き上がれない』と訴えられる。靴を履こうとした際にすべってしりもちをついたとのこと。お尻が痛いと言われたので確認するも外傷なし。動いても痛くないと言われたので、手を引いて立ち上がっていただき、ベッドの腰掛けていただく。全身確認するがあざや出血の見られず。お尻以外に打ったところはないとのこと。手を引いて食堂へ移動。歩行状態変わりない。, 「20時半にいったん就寝されるが、23時に居室から出てきて食堂の方に歩いて行こうとされたので、トイレ誘導後ベッドにお連れし、臥床していただく。その後いったん入眠されるも、3時に再度居室から出てこられ、隣の部屋に入ろうとされたため、トイレ誘導した後ベッドに戻っていただいた。トイレ誘導時、そちらも排尿あり、失禁なし。その後は朝まで良眠される」. この人はどういったオムツで来て、帰るときはどうするのかもケース記録に書いておきましょう。

帰ってくるまでの間に汚れることはあるとは思いますが、やはり帰宅前にきちんと確認し、できるだけきれいな状態で家に帰ってもらうようにしましょう。, 利用者によっては、デイにいる間だけ紙パンツだけれども、帰るときにはオムツにしてほしい等の希望があります。 外傷としての皮膚剥離は、後にご説明致します。

特に、皮膚の状態、顔色、体熱感、呼吸の状態、尿や便の状態などに変わったことがあるなら記録に詳細に残します。 【良い例】入浴時、「ひげをそりますよ」と声かけしてカミソリを構えると、嫌がって右手で払いのける。本人、スタッフ、他の利用者もけがはなし。 夜間寝ていないと、翌日足元がふらついて転倒する恐れも増えますので、どれくらいの徘徊があったかをきちんと介護記録に書いておきましょう。, 何らかの対応をすることでこの行動をなくすことができれば、徘徊する本人も楽になります。そのためには行動パターンを記録し、夜勤をしていない職員も介護記録を見て対策を検討できるようにしておきましょう。, 食事の量に加え、水分摂取量も記録します。デイサービスの場合は、家ではなかなか食事や水分が取れない方が来られることもありますので、利用中はしっかりと水分補給を促し、どれくらい飲んだかを家族等に報告する必要があります。 シャワー浴であったり清拭で済ませた場合はその旨を記入、入浴中に特変があった場合もきちんと記録しておきます。, 夕食に限らず、食事量は必ず記録していきます。主食、副食を何割食べたかに分けて書きます。 →トラブルの結果、本人や周囲にけがをした人がいないかを確認して記録します。, 【良い例】AさんがBさんにつかみかかるのを発見。Aさんは、「鼻唄をやめるようBさんに言ったがやめなかった」からとのこと。, 【良い例】入浴時、「ひげをそりますよ」と声かけしてカミソリを構えると、嫌がって右手で払いのける。本人、スタッフ、他の利用者もけがはなし。.

場所は、居室や食堂、リハビリ室などです。 事故報告書には、事故のイラストを描くようになっている用紙もあります。, 記録するときは24時間表記で、10/21 8:15のように日付を〇/〇、時間を〇:〇と表します。 もし、のちほど受診が必要になったり、看護師や医師が状態を見る際に必要と思われる情報については、必ず記録しておきましょう。, 転倒に関しては、その瞬間を職員が見ていれば、どのような時にどんな原因で転倒し、どこをどれくらいの強さで打ったのかわかるのですが、見ていないことも多々あります。, 転倒して起き上がれなくなっている利用者を発見した時は、もしかしたら骨折しているかもしれず、下手に動かさないほうがいいこともあります。発見時からどのような会話がなされ、どのように動いたのか、その後の様子などをきちんと介護記録に記載しましょう。転倒の場合は、前述しました事故報告書の記入対象にもなります。二度と同じことがおきないように、どちらも詳しく書いておきましょう。, 体調不良や転倒の場合は、のちのち悪化することもあります。その時に自分がいなくても記録を読めば分かるように、詳しく書いておきましょう。, 本来であれば寝るべき時間帯に徘徊するというのは、昼間の生活にも支障をきたしかねない行為です。 富川雅美:よくわかる介護記録の書き方.メヂカルフレンド社,東京,2017. 内容はこちら . 「左上腕に約7センチの腫れあり、痛みはなく痒みがあるとのこと」 (086)277-7181(代) FAX(086)274-9072. もし修正インキで消していたら、不正を疑われかねません。, ページを飛ばしたときや行間が空いているときは、余白に〆や斜線を書いてすべての行間を埋めます。, 実地指導では、日付や時間、記録者の記名漏れをチェックします。 資料12(午前) 平成27年3月19日(木) 障害福祉サービス等に係る事業者説明会 保健福祉局高齢障害部障害企画課 1 / 4 実績記録票の書き方(訪問系) サービス実績記録票(訪問系)の記載に関して、問い合わせ及び実地指導での指摘の多い事例 たとえば、「訪問中、お茶を飲まれていました」ではなく、「訪問中の○○時ごろに湯飲み1杯のお茶を飲んだ」という表現をします。, → ○○時○○ごろに居室に訪室。ベッドに臥床していた。「しんどい」との訴え。顔が赤く体温が38.1度あったため看護師に伝える。, → ○○時○○分ごろ「のどが渇いた」と言う。お茶を準備したところ200cc摂取した。, → オムツ交換することを伝え、交換していると右手の拳でこちらの頭を殴ってきた。殴られた側頭部がかなり痛いことを伝えた。, 実地指導では、介護記録などの文書を読んで計画書通りに実施されているかどうかをチェックします。 「オムツ内失禁多量にあり」 こういった、よく腫れる一般的な場所に関しては、部位や痛み、熱感のありなしを記録するだけで事足りるのですが、どうしてここが腫れているのか?という場合はもう少し細かく書きます。

なぜなら、介護記録を書くことが必要だとされる理由があるからです。, 介護記録は、手書きの場合はボールペンで書き、鉛筆では書きません。 【良い例】AさんがBさんにつかみかかるのを発見。Aさんは、「鼻唄をやめるようBさんに言ったがやめなかった」からとのこと。 上記のように、意外と見落としがちなのがかき傷です。高齢者は皮膚の乾燥から痒みが出ることも多く、傷に気付く事ができれば保湿剤等の処方を検討できますので、しっかり記録しておきましょう。, 知らないうちにできていることも多い打撲傷や損傷は、前述しましたとおり入浴時が最大の観察チャンスです。 転倒などの事故があったなら、事故報告書にいつ、どこで、誰が、どうして、どのように事故にあったかを書きます。

福岡シティ福祉サービス 実地指導に備えた記録類整備の具体策(2020年7月28日引用) 最近は、手書きではなくタブレットやスマホなどのITシステムを利用した介護記録を導入する事業所が増えています。, 時間中に実践した介護内容と利用者の様子などを記録します。 自分でしっかりとトイレに行かれる方以外は、排尿の回数や排便回数もケース記録に記録しておきます。, デイサービスの場合、「入浴加算」というのが算定され、入浴をしなかった場合にはこの加算は請求しません。

こちら関しても、大きさや出血の度合いを記入します。 「22時巡視時開眼されており、眠れないと訴えられる。その後0時の巡回時にも目を開けておられた。22時以降眠れていないとのこと。2時、4時の巡視時は良眠。5時に起床され、特に眠そうな様子もなく朝食を完食される。, 手渡しするだけで問題なく服薬される方は特に介護記録に記載することはありませんが、何らかの工夫が必要な方、服薬拒否のあった方はきちんと記録しておきます。 「太ももに、15センチほどの打撲あとあり。黄色く広がっているので数日経っている様子。一週間ほど前に机にぶつけたと言われるも、今はもう痛みはないとのこと」, 皮膚症状としては発疹や発赤のほか、じょく創があります。どちらも発見次第、すぐに看護師や医師に報告するべき症状ですので、その時ににわかりやすいようにしっかりと介護記録に書いておきましょう。 「仙骨部に5センチ程度の発赤あり、皮がめくれそうになっている。看護師に報告し、仙骨が当たらないように体位交換を行う」 皮膚剥離、表皮剥離と表現します。 介護記録は、利用者の情報を知ることができる大切な情報源です。 「頭痛の訴えあり、処方されている頓服を19時半に服用される。21時お伺いすると、もう痛みはなくなったとのこと」, 排尿も排便同様、回数や量を記録し、こちらに関しては色や匂いも異常があれば介護記録に記しておきましょう。 大きさはセンチで表すこともありますし、手のひらサイズ等の表現をすることもあります。, 「左膝に5センチ程度のすり傷あり。出血はなく、かさぶたになっている」

実践したケア内容、利用者の様子や事故に至った理由などを記載します。, 介護記録では、「です」「ます」調で書くのではなく、「である」調で書きます。 そのほかに、他の利用者との会話内容やその様子、トイレの回数等記入、変わった事があればもちろんその内容を詳しく記録しますが、特にいつもと変わりがないようでしたらそう細かく書く必要はありません。, 消灯時間から起床時間まで、特に問題なく寝ている場合は「夜間良眠」の表現で簡単に済ませます。 さらに、実地指導では介護記録は事業所の状態を見る証拠となり、事実を記録することで読んだ側に正しい情報が伝わります。

利用者同士のいさかいや利用者の転倒など、トラブルや事故にかかわる記録は、万が一の時の証拠となります。落ち着いて、冷静かつ正確な記録を心がけましょう。, ■ケース1 毎回、介護記録を正しく記入していれば実地指導のときに困ることがありません。 「オムツ交換時、泥状便おわん一杯程度あり」 「左足首に約5センチの表皮剥離あり、めくれて間もない様子で出血も見られる。〇〇看護師に報告し、処置を依頼する」 たとえば、「介護拒否があった」、「入浴拒否で入浴されなかった」、「暴言を吐かれた」などです。 →起きたトラブルを書くだけでなく、その原因も可能な範囲で当事者から聞き取り、記録することも大切です。, ■ケース2 訪問活動記録は、毎訪問ごとに用紙に日付、時間の表記が必要です。 介護記録の書き方. 「トイレにて普通便多量あり」 この、量に関する表し方は施設ごと様々です。「どんぶり」「おわん一杯」といった表現をするところもありましたし、「手のひら」「親指程度」と記すところも。 情報の共有ツールとしても上手に介護記録を利用しましょう。, 頭痛に限らず、体調不良の訴えがある場合、看護師のいる施設でしたら必ず報告します。 食事の量に限らず、様子に変わったことがあれば必ず介護記録に書いておきます。, 帰宅願望の場合は、どのように発言され行動されていたか、それに対しどのように対応したか、その対応によって帰宅願望はどうなったかを記録します。このような行動に対し、他の職員はどうしているのか、そしてどのような対応が効果があって、逆に無かったのか、介護記録に残しておくことで他の職員がいつでも目を通し、参考にすることができるようになります。 「トイレの際、排尿ごく少量しか出ず、尿色麦茶色」, 排便の記録は非常に重要です。回数はもとより、その形状や量も書いておきましょう。 今回は排泄予測デバイス『DFree(ディー・フリー)』を開発された中西敦士さんにインタビュー。気になる製品の評判や実績、会社としてのビジョン... 厚生労働省によると、公的介護保険がスタートした2000年から15年度までには、要介護認定者256万人から620万人まで増加しています。 年... 「職場の人間関係が辛い」と悩んだことはありませんか?当社が実施したアンケートによると、転職理由として最も多かった回答は「職場の人間関係に悩ん... 自分が働く施設に新人介護職員が入っても、どのように指導していいのか分からない、指導しても聞いてもらえない、といった経験をしたことがあるのでは... 介護施設は、職員が24時間交代しながら勤務しています。そのため多くの施設では、早番・遅番・日勤・夜勤の4種類の勤務時間帯を設定し、施設を運営... もうすぐ夏のボーナス支給日!ボーナスは有難いですし、仕事を頑張った自分へのご褒美にしたいですよね。そこで今回は、介護業界のボーナスの支給日は... 介護職に興味がある方、既に介護職員として働かれている方、様々な視点からこのコラムをご覧頂いていると思います。このページでは、介護バトンが生... 『超福祉展@渋谷ヒカリエ/2019年9月3-9日☆ハチ公が出迎える体験型福祉イベント』. あざの様子を見ると、だいたいいつごろできたものかは推測できますので、その辺りもきちんとケース記録に書いておきます。, 「右ひざ全体に腫れあり」「右足首から足背にかけ、腫れ、熱感あり。痛みあり」 特にじょく創に関しては、悪化する前に予防することが一番なので、できやすい箇所は必ず確認し、発見次第きちんと記録しておきましょう。, 高齢者は皮膚が弱くなっていることが多く、少しの接触で皮膚がめくれてしまうことがあります。 そのため、利用者の言葉や行いをそのまま記入します。, 介護記録は、さまざまな職種で情報を共有し、家族も様子を知るために大切です。 参考: 介助・ケア; デイ探訪; レクリエカフェ; 公認ブログ; 介護トピックス; home; 最新号; 年間購読; レクリエブックス; 編集部だより; ショッピング; 介助・ケア. 多くの皮膚剥離は処置が必要ですので、看護師に報告し、その旨も記録しておきましょう。. 「右手背に3センチほどの浅い切り傷あり、やや血がにじんでいる。消毒しカットバン保護する」 最近転倒したりどこかで打ったことがないか利用者に確認し、その内容も記録しておきます。 【悪い例】AさんがBさんにつかみかかっていたので止めた。 しかしながら看護師が勤務していない時間であったり、そもそも看護師のいない施設ということもありますので、そういった場合は介護職員が対応し、記録を残します。, 特に頭痛の場合は、ごく軽度で様子を見ていいものから重篤なものまでありますので、まずは血圧や体温を測定し、頭痛以外の症状が無いか確認、そしてどのように痛むのか、薬は飲んだのかなどを必ず介護記録に残します。

全量摂取の場合ですと10/10の記載となり、そちらの半分づつ食べた場合には5/5と表します。

介護記録で5w1hを使ったほうがいいとは聞くけど、よくわからないという人のために、5w1hを使った介護記録の書き方をご紹介します。介護記録の例文も入れています。 「胸全体に赤みを伴う発疹あり、かゆみの訴えがある。その他の部位には症状なし。前回の入浴時には見られなかった」 © ケアラビニュース lクリックジョブ介護が運営する介護業界の役立つ情報サイト All Rights Reserved. 覚えのないあざの場合は、ケアマネージャーに報告を入れてもいいでしょう。 介護記録の書き方とは? 絶対に抑えておきたい5つのポイント! 介護記録の例をご紹介! 良い例と悪い例その違いとは? そもそも介護記録って何!? そんなに大切なの? どの介護事業所でも、介護記録を書くことは必須とされています。 また、事故後の対応や事故後の処置(看護師による擦過傷の処置など)も書き加えます。 「紙パンツ内小指ほどの硬便あり。その後トイレ誘導にて排便ごく少量、こちらも硬便」, デイサービスの苦情で意外と多いのが、オムツが汚れたまま帰宅してきた、というものです。 本人が気づいていない場合もありますし、もしかすると家庭内での虐待の可能性もあるかもしれません。 ほとんどの介護記録用紙には入浴欄がありますので、入浴した日には必ずチェックを入れ、記録を残しておきます。 高齢者の水虫には要注意!早く治療をしないといけない理由と水虫にならない習慣づくりとは, 〒703-8261 岡山県岡山市中区海吉1835-7 TEL Copyright© オージー技研株式会社 All rights reserved. ただ、頻繁に目を開けていたり、明らかに睡眠が充分足りていない場合には昼夜逆転の恐れも出てきますので、細かく記録していきましょう。 「右上腕に4センチほどの皮膚剥離あり。出血は止まっており、めくれた皮膚も固くなっている」 この手の傷に関しては、色味からだいたいどれくらいの時期にできたものかを推測できるので、その辺りも介護記録に記載します。 多量、普通量、少量といった表し方をする施設も多くありますが、トイレ誘導やオムツ交換などで把握できる方に関しては、きちんとした量を記録することが大切です。 記録するときは、必ず日付、時間、記名の漏れがないか確認します。 児童支援員として働いている筆者が、良い記録の書き方を紹介しています。細かなポイントや、どのような点に気を付けて記録を書けば良いかがこの記事で分かると思いますのでご一読下さい。 この入浴はシャワー浴も含まれますが、浴室に行かずトイレやベッド上で陰部洗浄、清拭で済ませた場合はこの加算を算定する事ができませんので、請求時のためにも入浴をしたのかしていないのか、きちんとケース記録に残す必要があります。 介護記録の書き方~トラブル・事故 … 介護記録は大切! ということです! ざっくりすぎですね~笑. この記事では、わかりやすい介護記録を書くコツや注意点について述べます。 たとえば、訪問介護の活動記録表にはチェック項目があり、食事の準備、配膳、食事介助、服薬介助、食事の後片付けなどとあるなら、実践した介護の項目にチェックを入れて利用者の様子や食事内容などを記録します。, 記録は、自分の主観や推測を交えるのではなく、介護中にあった事実や利用者の様子をそのまま記録します。

ほかの人の記入漏れに気がついたら、責任者か本人に伝えましょう。, 介護記録で、ふさわしくないと思われる用語が拒否や暴力、暴言という言葉です。 「背中にたくさんのかき傷あり、痒みがひどいとのこと」 日付は、業務日誌のページの一番初めに書いたら、あとは時間表記だけで構いません。 介護記録を書くときの注意点を把握して、見える化したケア情報を共有しましょう。. この言葉を使うと、家族が読んだときに気分を害し、介護者に問題があるのではないかと考えるかもしれません。

そのため次の点に注意して、公文書として書くことが大切です。, 書く内容を間違えたときは、修正インクや修正テープで消すのではなく、二重線を引き修正印を押して、その横に正しく書き直します。 家ではお風呂に入ることができないので、入浴を目的としてデイサービスを利用されている方もいらっしゃいますので、そういった際には入浴に変わる身体保清を行い、記録しておきましょう。, 入浴の際には、必ず全身を確認します。あざがあった場合には必ず看護師に報告しましょう。 【悪い例】入浴時、ひげをそろうとしたら、カミソリを払いのけた。

第3版では、「介護記録とは」「記録のルール」「記録の基本的な書き方と手順」「実践 別の記録の表現例」と4章にわけてまとめ、最後には参考資料を掲載しています。 介護記録をスムーズに記入するための、日勤・夜勤・ケース別の具体的な介護記録実際の事例をご紹介します。 日勤・夜勤の介護記録事例 入浴 入浴は、人手の多い日勤帯に行う施設が多いです。 ほとんどの介護記録 日勤・夜勤・ケース別の具体的な介護記録実際の事例をご紹介します。日々の介護記録の参考にしてみてください。, 入浴は、人手の多い日勤帯に行う施設が多いです。

また、頓服を内服されたときもその旨の記録が必要です。 実地指導で指摘されない介護記録を使い、多職種で利用者の正しい情報を共有しましょう。, 介護記録とは、利用者に対して行ったことや利用者の様子、変化などを記録して残したものです。 記録は、自分の主観や推測を交えるのではなく、介護中にあった事実や利用者の様子をそのまま記録します。, 転倒などの事故があったなら、事故報告書にいつ、どこで、誰が、どうして、どのように事故にあったかを書きます。, 記録するときは24時間表記で、10/21 8:15のように日付を〇/〇、時間を〇:〇と表します。, 書く内容を間違えたときは、修正インクや修正テープで消すのではなく、二重線を引き修正印を押して、その横に正しく書き直します。, 寝たまま・座ったまま使える機器がある!最新の入浴介助機器「セレーノ」「トゥッティ」を紹介します, 1)ほかの介護職やケアマネジャー、看護師など、多職種の人が介護記録を見て利用者の情報を共有できる. 介護記録を書くときの注意点を把握して、見える化したケア情報を共有しましょう。 参考: 福岡シティ福祉サービス 実地指導に備えた記録類整備の具体策(2020年7月28日引用) 富川雅美:よくわかる介護記録の書き方.メヂカルフレンド社,東京,2017. 「夕食の薬を「飲みたくない」と拒否されたため、一時間後に再度声かけ、すんなりと飲んでくださる」

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